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Respuestas a TRES PREGUNTAS religiosas y morales concernientes
a la ANALGESIA, formuladas durante el IX Congreso Nacional de la Sociedad
Italiana de anestesiología
-
24/2/1957 –
PIO XII
Contenido
TRES CUESTIONES
RELIGIOSAS Y MORALES CONCERNIENTES A LA ANALGESIA
NATURALEZA, ORIGEN Y DESARROLLO DE LA ANESTESIA
VARIEDAD Y PROGRESO DE LOS ANESTÉSICOS
SOBRE LA OBLIGACIÓN MORAL GENERAL DE SOPORTAR EL DOLOR
FÍSICO
La aceptación libre y el deseo del dolor
Sobre el deber de renuncia y purificación interior
Sobre la invitación a una perfección mas elevada
Motivos que permiten evitar el dolor físico
Conclusiones y respuestas a la primera pregunta
SOBRE LA NARCOSIS Y LA PRIVACIÓN TOTAL O PARCIAL DE LA
CONCIENCIA DE SÍ MISMO
Supresión o disminución de la conciencia y del uso de las facultades
superiores
Sobre la licitud de la supresión o de la disminución de la conciencia
Conclusión y respuesta a la segunda pregunta
USO DE ANALGÉSICOS EN LOS MORIBUNDOS
...Y tratándose de enfermos inoperables o incurables
Conclusión y respuesta a la tercera pregunta
TRES
CUESTIONES RELIGIOSAS Y MORALES CONCERNIENTES A LA ANALGESIA
El IX Congreso Nacional de la Sociedad
Italiana de Anestesiología, que tuvo
lugar en Roma del 15 al 17 de octubre de 1956 por intermedio del
presidente del Comité organizador, profesor Piero Mazzoni, Nos ha formulado
tres preguntas que contemplan las implicaciones religiosas y morales de la
analgesia en relación con la ley natural y sobre todo con la doctrina cristiana
contenida en el Evangelio y propuesta por la Iglesia.
Estas preguntas, de interés innegable, no
dejan de suscitar reacciones intelectuales y afectivas en los hombres de hoy;
particularmente entre los cristianos se manifiestan tendencias muy divergentes
a este respecto. Pues mientras unos aprueban sin reserva la práctica de la
analgesia, otros se inclinan a rechazarla sin distingos, porque contradice el
ideal del heroísmo cristiano;
más aún:
otros, sin sacrificar nada de este ideal, están dispuestos a adoptar una
posición de compromiso. Por estas razones se Nos pide que expresemos Nuestro
pensamiento en relación con los puntos siguientes:
1. ¿Hay
obligación moral general de rechazar la analgesia y aceptar el dolor físico por
espíritu de fe?
2. La
privación de la conciencia y del uso de las facultades superiores, provocada
por los narcóticos, ¿es compatible con el espíritu del Evangelio?
3. ¿Es
lícito el empleo de narcóticos, si hay para ello una indicación clínica, a los
moribundos o enfermos en peligros de muerte? ¿Pueden ser utilizados aunque la
atenuación del dolor lleve consigo un probable acortamiento de la vida?
NATURALEZA, ORIGEN Y DESARROLLO DE LA ANESTESIA
El advenimiento de la cirugía moderna fue
señalado, a mediados del siglo pasado, por dos hechos decisivos: la
introducción de la antisepsia por Lister, una vez que Pasteur hubo probado el
papel de los gérmenes en el desencadenamiento de las infecciones, y el
descubrimiento de un método eficaz de anestesia. Antes que Horacio Wells
hubiera pensado en utilizar el protóxido de nitrógeno para adormecer a los
enfermos, los cirujanos se veían obligados a trabajar rápida y someramente
sobre un hombre que se debatía presa de atroces sufrimientos. La práctica de la
anestesia general iba a revolucionar este estado de cosas y permitir
intervenciones largas, delicadas y a veces de una audacia asombrosa; iba a
asegurar, en efecto, tanto al operador como al paciente, condiciones
primordiales de calma y tranquilidad y "el silencio muscular"
indispensable para la precisión y la seguridad de toda intervención quirúrgica.
Pero, al mismo tiempo, impondría una cuidadosa vigilancia de las actividades
fisiológicas esenciales del organismo. La anestesia, en efecto, se apodera de
las células y reduce su metabolismo; suprime los reflejos de defensa y hace que
sea más lenta la vida del paciente, ya comprometida más o menos gravemente por
la enfermedad y por el traumatismo operatorio. Por otra parte, el cirujano,
plenamente absorbido por su trabajo, habría de tener en cuenta, a cada
instante, las condiciones generales de su paciente; seria responsabilidad,
sobre todo en caso de operaciones particularmente graves. De este modo, a la
vuelta de algunos años, vino a nacer una nueva especialización médica, la del
anestesista, llamada a ejercer una función creciente en la organización
hospitalaria moderna.
FUNCIÓN DEL ANESTESISTA
Función frecuentemente recatada, casi
desconocida del gran público, menos brillante que la del cirujano, pero
igualmente esencial. Ya que, efectivamente, el enfermo le confía su vida para
que le haga atravesar con la mayor seguridad posible el momento penoso de la
intervención quirúrgica. El anestesista debe, ante todo, preparar al paciente
en el aspecto médico y en el psicológico. Ha de informarse con cuidado de las
particularidades de cada caso, a fin de prever eventuales dificultades que la
debilidad de uno u otro órgano podría originar; ha de inspirar confianza al
enfermo, solicitar su colaboración y proporcionarle una medicación destinada a
calmarlo y a preparar el organismo. El es quien, de acuerdo con la naturaleza y
la duración de la operación, ha de escoger el anestésico más adecuado y el
medio de administrarlo. Pero, sobre todo, en el curso de la intervención, será
incumbencia suya velar de cerca sobre el estado del paciente; queda, por
decirlo así, en acecho de los más ligeros síntomas, para saber exactamente el
grado a que llega la anestesia y seguir las reacciones nerviosas, el ritmo de
la respiración y la presión sanguínea; para prevenir toda posible complicación,
espasmos laríngeos, convulsiones, perturbaciones cardíacas o respiratorias.
Cuando termina la operación, empieza la
parte más delicada de su trabajo: ayudar al enfermo a recobrar el sentido,
evitar los accidentes, tales como la obstrucción de las vías respiratorias y
las manifestaciones de "shock", y administrarles los líquidos fisiológicos.
Debe, pues, el anestesista unir al conocimiento perfecto de la técnica de su
arte grandes cualidades de simpatía, de comprensión, de consagración, no sólo
con miras a favorecer todas las disposiciones psicológicas útiles al buen
estado del enfermo, sino también movido por un sentimiento de verdadera y
profunda caridad humana y cristiana.
VARIEDAD Y PROGRESO DE LOS ANESTÉSICOS
Para desempeñar su oficio, dispone hoy el
anestesista de una gama muy rica de productos, algunos de ellos conocidos desde
hace largo tiempo, y que han sufrido con éxito la prueba de la experiencia,
mientras otros, fruto de investigaciones recientes, aportan su contribución
particular a la solución del arduo problema de suprimir el dolor sin producir
daño al organismo. El protóxido de nitrógeno, cuyo valor no logró hacer
reconocer Horacio Wells cuando lo experimentó en el hospital de Boston en 1845,
sigue conservando un puesto honorífico entre los agentes de uso corriente en la
anestesia general. Juntamente con el éter, ya utilizado por Crawford Loog en
1842, Tomás Morton hacía sus experimentos en 1846, en ese mismo hospital, pero
con más feliz resultado que su colega Wells. Dos años más tarde, el cirujano
escocés Jaime Simpson, comprobaba la eficacia del cloroformo; pero sería el
londinense Juan Snow quien más habría de contribuir a propagar su empleo. Una
vez transcurrido el período inicial de entusiasmo, las fallas de estos tres
primeros anestésicos se revelaron claramente; pero hubo que aguardar el fin del
siglo para que apareciese un nuevo producto, el cloruro de etilo, también
insuficiente cuando se desea una narcosis prolongada. En 1924, Luckhardt y
Carter descubrían el etileno, el primer gas anestésico, resultante de una
investigación sistemática de laboratorio, y cinco años más tarde entraba en uso
el ciclopropano, que se debió a los trabajos de Henderson, Lucas y Brown; su
acción rápida y profunda exige de quien lo utiliza un conocimiento perfecto del
método de circuito cerrado.
Si bien la anestesia por inhalación posee
una supremacía bien establecida, desde hace un cuarto de siglo tiene que hacer
frente a la competencia creciente de la narcosis intravenosa. Muchos ensayos
intentados en tiempo pasado con el hidrato de cloral, la morfina, el éter y el
alcohol etílico dieron resultados poco alentadores y a veces aun desastrosos.
Pero, a partir de 1925, los compuestos barbitúricos comenzaron a ser objeto de
experiencias clínicas y se afirmaron netamente una vez que el evipán hubo
demostrado las ventajas indiscutibles de este tipo de anestésicos. Con éstos se
evitan ecos inconvenientes del método empleado por vía respiratoria, la
impresión desagradable de ahogo, los peligros del período inicial de inducción,
las náuseas al despertar y las lesiones orgánicas.
El pentotal sódico, introducido en 1934 por
Lundy, aseguró el éxito definitivo y la difusión más amplia de este método de
anestesia. Ya desde entonces los barbitúricos se usan ya solos, para
intervenciones de corta duración, ya en "anestesia combinada" con el
éter y el cíclopropano, cuyo período inicial acortan, permitiendo reducir su
dosis y sus inconvenientes; a veces se emplean como agente principal, y sus
deficiencias farmacológicas se compensan usando protóxido de nitrógeno y de
oxígeno.
LA CIRUGÍA CARDÍACA
La cirugía cardíaca, en la que se registran
ya desde hace algunos años progresos espectaculares, plantea al anestesista
problemas particularmente difíciles, puesto que supone como condición general
la posibilidad de interrumpir la circulación sanguínea durante un tiempo más o
menos largo. Además, como esta cirugía interesa un órgano sumamente sensible y
cuya integridad funcional viene a comprometerse seriamente, el anestesista debe
evitar todo lo que podría entorpecer el trabajo del corazón. En los casos de estenosis
mitral por ejemplo, tendrá que prevenir las reacciones psíquicas y
neurovegetativas del enfermo mediante una medicación sedante previa. Habrá de
evitar la taquicardia por medio de una preanestesia, junto con un ligero
bloqueo parasimpático; en el momento de la comisurotomía, valiéndose de una
oxigenación abundante, reducirá el peligro de anoxia y vigilará muy de cerca el
pulso y las corrientes de acción cardíaca.
Pero otras intervenciones requieren, para su feliz realización, que pueda el cirujano trabajar sobre un corazón exangüe, interrumpiendo la circulación por más de tres minutos, que normalmente se necesitan para que aparezcan las lesiones irreversibles del cerebro y de las fibras cardíacas. Para remediar uno de los defectos congénitos más frecuentes, la persistencia del orificio de Botal, se ha empleado desde 1948 la técnica quirúrgica llamada "de cielo cubierto", que presentaba los riesgos evidentes de toda maniobra hecha a ciegas. Dos métodos nuevos, la hipotermia y el empleo del corazón artificial, permiten ahora operar bajo visión directa, descubriendo así en este campo brillantes perspectivas. Se ha comprobado, efectivamente, que la hipotermia va acompañada de una disminución en el consumo de oxígeno y en la producción de anhídrido carbónico proporcional al descenso de la temperatura del cuerpo. En la práctica, tal descenso no ha de rebasar los 25 grados, para que no se altere la contractibilidad del músculo cardíaco y, sobre todo, para que no aumente la excitabilidad de las fibras miocardíacas y el peligro de que se produzca una fibrilación ventricular difícilmente reversible. El método hipotérmico permite provocar el paro de la circulación, que puede durar de ocho a diez minutos sin que se destruyan las células nerviosas cerebrales. Puede aún prolongarse esta duración utilizando máquinas cardiopulmonares que sacan la sangre venosa, la purifican, le suministran oxígeno y la devuelven al organismo. El funcionamiento de estos aparatos exige que haya cirujanos cuidadosamente adiestrados y vaya acompañado de controles múltiples y minuciosos. De este modo el anestesista realiza una tarea más grave, más compleja y tal que su ejecución perfecta es condición indispensable del éxito. Pero los resultados ya logrados permiten esperar que en el porvenir se extiendan ampliamente estos nuevos métodos.
En presencia de recursos tan variados, que
la medicina moderna nos ofrece para evitar el dolor, y teniendo en cuenta el
deseo tan natural de sacar de ellos todo el partido posible, es cosa normal que
surjan cuestiones de conciencia. Habéis tenido a bien proponernos algunas que
muy particularmente os interesan. Pero antes de daros Nuestra respuesta,
queremos hacer observar brevemente que otros problemas morales reclaman
asimismo la atención del anestesista; ante todo, el de su responsabilidad con
respecto a la vida y a la salud del enfermo, pues ambas, a veces, no dependen
menos de él que del cirujano. A este propósito, Nos hemos notado en varias
ocasiones, y con particularidad en el Discurso del 30 de setiembre de 1954,
dirigido a la VIII Asamblea de la Asociación Médica Mundial, que el hombre no
puede constituir para el médico un simple objeto de experimentación, en el que
pueda ensayar los nuevos métodos y prácticas de la medicina.
Pasemos ahora a examinar las preguntas que
Nos han sido dirigidas.
I
SOBRE
LA OBLIGACIÓN MORAL GENERAL DE SOPORTAR EL DOLOR FÍSICO
Preguntáis, ante todo, si hay obligación
moral universal de soportar el dolor físico. Para responder con mayor precisión
a esta pregunta, Nos distinguiremos varios aspectos.
En primer lugar, es evidente que en ciertos
casos la aceptación del sufrimiento físico lleva consigo una obligación grave.
Así, siempre que un hombre se halla en la ineludible alternativa de soportar un
sufrimiento o de transgredir un deber moral, sea por acción u ocasión, hay
obligación en conciencia de aceptar el dolor. Los "mártires" no
pudieron evitar las torturas y la muerte misma sin renegar su fe o sin librarse
de la obligación grave de confesar la fe en un momento dado. Pero no es
necesario acudir a los "mártires"; hoy día se dan magníficos ejemplos
de cristianos que durante semanas, meses y años sufren el dolor y la violencia
física por permanecer fieles a Dios y a su conciencia.
La aceptación libre y el deseo del dolor
Vuestra pregunta, con todo, no se refiere a
esta situación; va más allá; a aceptar libremente y aun a procurarse el dolor
según su sentido y finalidad propia. Por citar un ejemplo concreto, recordad la
Alocución que Nos pronunciamos el 8 de enero de 1956 a propósito de los nuevos
métodos de parto sin dolor. Preguntábase entonces si en virtud del texto de la
Escritura, "con dolor parirás tus hijos" (Gen 3, 16), la madre estaba
obligada a aceptar todos los sufrimientos y a rechazar la analgesia por medios
naturales o artificiales. Nos respondimos que no existía obligación ninguna a
este respecto. El hombre conserva, aun después de la caída, el derecho de
dominar las fuerzas de la naturaleza y de utilizarlas para su servicio y de
poner a contribución todos los recursos que ella ofrece para evitar y aun
suprimir el dolor físico.
Con todo, Nos añadíamos que para un
cristiano el dolor no constituye un hecho puramente negativo, ya que, por el
contrario, va asociado a valores religiosos y morales elevados y puede ser
querido y deseado, aunque no exista obligación alguna moral en tal o tal caso
particular. Y Nos continuábamos: "La vida y el sufrimiento del Señor, los
dolores que hombres insignes han sobrellevado y buscado, gracias a los cuales
se perfeccionaron y engrandecieron hasta llegar a la cima del heroísmo
cristiano; los ejemplos cotidianos de aceptación resignada de la cruz que Nos
tenemos ante Nuestros ojos, todo ello revela el significado del sufrimiento y
de la aceptación paciente del dolor en la actual economía de la salvación
durante el tiempo de la vida terrena".
Sobre el deber de renuncia y purificación interior
Además, el cristiano tiene obligación de
mortificar su carne y de trabajar en su purificación interior, porque es
imposible a la larga evitar el pecado y cumplir fielmente los deberes todos si
se rehuye este esfuerzo de purificación y mortificación. Si el dominio de sí y
de las tendencias desordenadas no se puede adquirir sin la ayuda del dolor
físico, éste se convierte en una necesidad que es menester aceptar; pero si no
se requiere para este fin, no se puede afirmar que en este punto hay un deber
estricto. El cristiano no tiene nunca obligación de aceptar el dolor por el
dolor; debe considerarlo como un medio más o menos apto según las circunstancias,
al fin que se pretende.
Sobre la invitación a una perfección mas elevada
En vez de considerar el punto de vista de
la obligación estricta, podemos contemplar el de las exigencias de la fe
cristiana, la invitación a una perfección más elevada, que no se impone bajo
pena de pecado. ¿Debe el cristiano aceptar el dolor físico para no contradecir
al ideal que su fe le propone? Rechazar el dolor, ¿no arguye falta de espíritu
de fe?
Si está fuera de discusión que el cristiano
experimenta el deseo de aceptar y aun de procurarse el dolor físico para
hacerse partícipe de la pasión de Cristo, para renunciar al mundo y a las
satisfacciones sensibles y para mortificar la carne, es preciso declarar
correctamente el sentido de esta tendencia.
Los que la manifiestan exteriormente no
poseen necesariamente el heroísmo cristiano auténtico, como sería erróneo
afirmar que los que no dan esas manifestaciones no lo poseen. Este heroísmo, en
efecto, puede en mil maneras manifestarse. Cuando un cristiano, día tras día,
de la mañana hasta la noche, cumple todos los deberes que le impone su estado,
su profesión, los mandamientos de Dios y de los hombres; cuando ora con
recogimiento, trabaja con todas sus fuerzas, resiste a las malas pasiones,
muestra al prójimo la caridad y el afecto debido, sufre virilmente, sin
murmurar, todo lo que Dios le envía, su vida está en consonancia con la cruz de
Jesucristo, sea que se presente o no el dolor físico, que lo sufra o evite por
medios lícitos. Aun considerando solamente las obligaciones que le competen
bajo pena de pecado, un hombre no puede vivir ni cumplir cristianamente su
trabajo cotidiano sin estar constantemente pronto al sacrificio y, por decirlo
así, sin sacrificarse constantemente. La aceptación del dolor físico no es más
que una manera entre otras muchas de significar lo que constituye lo esencial:
la voluntad de amar a Dios y de servirle en todo. En la perfección de esta
disposición voluntaria consiste ante todo la calidad de la vida cristiana y su
heroísmo.
Motivos que permiten evitar el dolor físico
¿Cuáles son los motivos que permiten en
semejantes casos evitar el dolor físico sin ir contra una obligación grave o
contra el ideal de la vida cristiana? Se podrían enumerar muchos; pero, a pesar
de su diversidad, al fin y al cabo se reducen al hecho de que a la larga el
dolor impide obtener bienes e intereses superiores. Puede suceder que el dolor
sea preferible a tal persona en particular y en tales circunstancias concretas;
pero, en general, los daños que provoca fuerzan a los hombres a defenderse
contra él; ciertamente, jamás se logrará que llegue a desaparecer del todo del
mundo; pero podrían reducirse a más estrechos límites sus efectos nocivos. De
esta manera, como se domina una fuerza natural para sacar provecho de ella, el
cristiano utiliza el dolor como un estimulante en su esfuerzo de ascensión
espiritual y purificación, con el fin de cumplir mejor sus deberes y responder
mejor al llamamiento a una perfección más alta; debe, pues, cada uno adoptar
las soluciones convenientes a su caso personal, según las aptitudes o
disposiciones susodichas, en la medida en que, sin impedir intereses y bienes
superiores, sirven de medio para el progreso de su vida interior y más perfecta
purificación, para el cumplimiento más fiel de sus deberes, para seguir con
mayor prontitud los impulsos divinos. A fin de asegurarse uno de que tal es su
caso, deberá consultar las reglas de la prudencia cristiana y los consejos de
un experimentado director de conciencia.
Conclusiones y respuestas a la primera
pregunta
Vosotros fácilmente sacaréis de estas
respuestas orientaciones útiles para vuestra conducta práctica.
1. Los principales fundamentos de la
anestesiología, como ciencia y arte, y el fin que persigue no ofrecen
dificultad alguna. Ella combate fuerzas que, en muchos sentidos, producen
efectos nocivos e impiden bienes mayores.
2. El médico, que acepta sus métodos,
tampoco se pone en contradicción con el orden moral natural ni con el ideal
específicamente cristiano. Trata, según el orden del Creador (cfr. Gen 1, 28),
de someter el dolor al poder del hombre y utiliza para ello los adelantos de la
ciencia y de la técnica según los principios que Nos hemos enunciado y que
guiarán sus decisiones en los casos particulares.
3. El paciente, deseoso de evitar o de
calmar el dolor, puede, sin inquietud de conciencia, utilizar los medios
inventados por la ciencia y que en sí mismos no son inmorales. Circunstancias
particulares pueden obligar a otra línea de conducta; pero el deber de renuncia
y de purificación interior, que incumbe a los cristianos, no es obstáculo para
el empleo de la anestesia, porque ese deber se puede cumplir de otra manera. La
misma regla se aplica también a las exigencias supererogatorias del ideal
cristiano.
II
SOBRE
LA NARCOSIS Y LA PRIVACIÓN TOTAL O PARCIAL DE LA CONCIENCIA DE SÍ MISMO
Vuestra segunda pregunta se refería a la
narcosis y a la privación total o parcial de la conciencia de sí mismo según la
moral cristiana. La enunciábais así: "La supresión completa de la
sensibilidad bajo todas sus formas (anestesia general) o la disminución más o
menos grande de la sensibilidad dolorosa (hip-, an-, algesia) van acompañadas
siempre, respectivamente, de la desaparición o la disminución de la conciencia
y de las facultades intelectuales más elevadas (memoria, proceso de asociación,
facultades críticas, etc.); estos fenómenos, que entran en el cuadro habitual
de la narcosis quirúrgica y de la analgesia pre y postoperatoria, ¿son
compatibles con el espíritu del Evangelio?
El Evangelio cuenta que inmediatamente
antes de la crucifixión ofrecieron al Señor vino mezclado con hiel, sin duda
para atenuar sus dolores. Después de haberlo gustado, no lo quiso beber (cfr.
Mt 27, 34), porque quería sufrir con pleno conocimiento, cumpliendo así lo que
había dicho a Pedro en el prendimiento: "¿No voy a beber el cáliz que mi
Padre me ha preparado?" (Jn 18, 11). Cáliz tan amargo, que a Jesús, en la
angustia de su alma, le hizo suplicar: "¡Padre, aparta de mí este cáliz!
Pero hágase tu voluntad y no la mía!" (cfr. Mt 26, 38-39; Lc 22,
42-44). La actitud de Cristo respecto de
su pasión, tal como la revelan ese relato y otros pasajes del Evangelio (cfr.
Lc 12, 50), ¿permite al cristiano aceptar la narcosis total o parcial?
Puesto que vosotros consideráis la cuestión
bajo dos aspectos, Nos examinaremos sucesivamente la supresión del dolor y la
disminución o supresión total de la conciencia y del uso de las facultades
superiores.
Desaparición del dolor
La desaparición del dolor depende, como vosotros
lo decís, ya de la supresión de la sensibilidad general (anestesia general), ya
de la disminución más o menos notable de la capacidad de sufrir
(hip-analgesia). Nos hemos dicho ya lo esencial sobre el aspecto moral de la
supresión del dolor; desde el punto de vista religioso y moral importa poco que
sea causada por narcosis o por otros medios; en los límites indicados no ofrece
dificultad alguna y es compatible con el espíritu del Evangelio. Por otra
parte, no hay que negar o desestimar el hecho de que la aceptación voluntaria
(obligatoria o no) del dolor físico hasta en las intervenciones quirúrgicas
pueda manifestar un heroísmo elevado y testimoniar a menudo realmente una
imitación heroica de la pasión de Cristo. Sin embargo, esto no significa que
ella sea un elemento indispensable; en las intervenciones importantes, sobre
todo, no es raro que la anestesia se imponga por otros motivos, y que el
cirujano o el paciente no puedan prescindir de ella sin faltar a la prudencia
cristiana. Lo mismo puede decirse de la analgesia pre y postoperatoria.
Supresión o disminución de la conciencia y del uso de las
facultades superiores
Luego habláis de la disminución o supresión
de la conciencia, y del uso de las facultades superiores, como de los fenómenos
que acompañan a la pérdida de la sensibilidad. De ordinario, lo que queréis
obtener es precisamente esta pérdida de la sensibilidad; pero a menudo es
imposible obtenerla sin producir al mismo tiempo la pérdida del conocimiento
total o parcial. Fuera del dominio quirúrgico, esta relación suele estar
invertida, no solamente en medicina, sino también en psicología y en las
encuestas criminales. Se pretende aquí conseguir una debilitación de la
conciencia y, con ello, de las facultades superiores, con el objeto de paralizar
los mecanismos psíquicos de control, que el hombre utiliza constantemente para
dominarse y guiarse; entonces él se abandona sin resistencia al juego de las
asociaciones de ideas, de los sentimientos e impulsos volitivos. Los peligros
de tal situación son evidentes; hasta puede suceder que por esta vía se
desencadenen tendencias instintivas inmorales. Estas manifestaciones del
segundo estadio de la narcosis son bien conocidas, y actualmente se trata de
impedirlas administrando previamente narcóticos. La supresión de los
dispositivos de control resulta particularmente peligrosa cuando provoca la
revelación de las secretos de la vida privada, personal o familiar y de la vida
social. No basta que el cirujano y todos sus ayudantes estén obligados no sólo
al secreto natural (secretum naturale), sino también al secreto profesional
(secretum officiale, secretum commissum), respecto a todo lo que ocurre en la
sala de operaciones. Hay ciertos secretos que no deben ser revelados a nadie,
ni aun, como reza la fórmula técnica "uni viro prudenti et silentii
tenaci". Nos lo hemos ya subrayado en Nuestra Alocución del 15 de abril de
1953 sobre la psicología clínica y el psicoanálisis. De modo que no puede menos
de aprobarse la utilización de narcóticos en la medicación preoperatoria con el
fin de evitar estos inconvenientes.
Notemos, desde luego, que en el sueño la
naturaleza misma interrumpe más o menos completamente la actividad intelectual.
Si en un sueño no muy profundo, el uso de la razón (usus rationis) no está
enteramente suprimido y el individuo puede todavía gozar de sus facultades
superiores, lo que ya había notado Santo Tomás de Aquino (S. Th., p. 1, q. 84,
a. 8), el sueño excluye, sin embargo el dominium rationis, el poder en virtud
del cual la razón manda libremente a la actividad humana. De aquí no se sigue
que, si el hombre se abandona al sueño, obre contra el orden moral al privarse
de la conciencia y del dominio de sí mismo en el uso de sus facultades
superiores. Pero es cierto también que puede haber casos (y se presentan con
frecuencia) en los que el hombre no se puede abandonar al sueño, sino que debe
continuar en posesión de sus facultades superiores, para cumplir servicios no
obligatorios o para imponerse una renuncia con la mira puesta en intereses
morales superiores. La supresión de la conciencia por el sueño natural no
ofrece, pues, en sí ninguna dificultad; sin embargo, es ilícito aceptarla
cuando impide el cumplimiento de un deber moral. La renuncia al sueño natural
puede ser, además, en el orden moral expresión y actuación de una tendencia no
obligatoria hacia la perfección moral.
De la hipnosis
Pero la conciencia de sí mismo puede ser
también alterada por medios artificiales. Que esa alteración se obtenga por
medio de narcóticos o por la hipnosis (que se puede llamar una analgesia
psíquica) no implica diferencia esencial en cuanto a la moral. La hipnosis, sin
embargo, aun considerándola únicamente en sí misma, está sometida a ciertas
reglas. Séanos permitido a este propósito recordar la breve alusión que Nos
hicimos al principio de la Alocución del 8 de enero de 1956 sobre el parto
natural sin dolor.
En la cuestión que nos ocupa al presente,
se trata de una hipnosis practicada por el médico al servicio de un fin
clínico, observando las precauciones que la ciencia y la ética medicinales
requieren, tanto de parte del médico que la emplea, cuanto del paciente que se
somete a ella. A este modo determinado de utilizar la hipnosis se aplica el
juicio moral que vamos a formular sobre la supresión de la conciencia.
Pero no queremos que se extienda pura y
simplemente a la hipnosis en general lo que decimos de la hipnosis al servicio
del médico. Esta, en efecto, en cuanto es objeto de investigación científica,
no puede ser estudiada por un cualquiera, sino solamente por un sabio serio,
dentro de los límites admisibles en toda actividad científica. No es el caso de
un círculo cualquiera de laicos o eclesiásticos que toman esto como un tema
interesante, a título de mera experiencia o aun por simple pasatiempo.
Sobre la licitud de la supresión o de la disminución de la
conciencia
Para apreciar la licitud de la supresión y
de la disminución de la conciencia, es necesario considerar que la acción
razonada y libremente ordenada a un fin constituye la característica del ser
humano. El individuo no podrá, por ejemplo, realizar su trabajo cotidiano si
permanece sumergido constantemente en un estado crepuscular. Además está
obligado a conformar todas sus acciones con las exigencias del orden moral.
Dado que las fuerzas naturales y los instintos ciegos son incapaces de asegurar
por sí mismos una actividad ordenada, el uso de la razón y de las facultades
superiores se hace indispensable así para percibir las normas precisas de la
obligación, como para aplicarlas a los casos particulares. De aquí se desprende
la obligación moral de no privarse de esta conciencia de sí mismo sin verdadera
necesidad.
Por consiguiente, no puede uno oscurecer la
conciencia o suprimirla con el solo fin de procurarse sensaciones agradables,
entregándose a la embriaguez o ingiriendo venenos destinados a procurar este
estado, aunque se busque en ello únicamente cierta euforia. Pasando de una
dosis determinada, estos venenos causan un enturbamiento más o menos acusado de
la conciencia y aun su oscurecimiento completo. Los hechos demuestran que el
abuso de estupefacientes conduce al olvido total de las exigencias más
fundamentales de la vida personal y familiar. Así que, no sin razón, los
poderes públicos intervienen para regular la venta y el uso de estas drogas, a
fin de evitar a la sociedad graves daños físicos y morales.
¿Se encuentra la cirugía en la necesidad
práctica de provocar una disminución y aun una supresión total de la conciencia
por la narcosis? Desde el punto de vista técnico, la respuesta es de vuestra
competencia. Desde el punto de vista moral, los principios formulados
precedentemente en respuesta a vuestra primera pregunta se aplican en cuanto a
lo esencial lo mismo a la narcosis que a la supresión del dolor. Lo que ante todo
interesa al cirujano es la supresión de la sensación dolorosa, no la de la
conciencia. Cuando ésta queda despierta, las sensaciones dolorosas violentas
provocan fácilmente reacciones, con frecuencia involuntarias y reflejas,
capaces de ocasionar complicaciones indeseables y aun de venir a parar en
colapso cardíaco mortal. Preservar el equilibrio psíquico y orgánico, evitar
que sea violentamente alterado, constituye para el cirujano como para el
paciente un objetivo importante que sólo la narcosis permite obtener. Apenas es
necesario hacer notar que la narcosis suscitaría dificultades graves, que
habría que evitar tomando medidas adecuadas en el caso de que otros
interviniesen de una manera inmoral mientras el enfermo se halla en estado de
inconsciencia.
Las enseñanzas del Evangelio
¿Añade el Evangelio a estas reglas de moral
natural aclaraciones y exigencias complementarias? Si Jesucristo en el Calvario
rehusó el vino mezclado con hiel, porque quería con pleno conocimiento apurar
hasta las heces el cáliz que el Padre le presentaba, síguese que el hombre debe
aceptar y beber el cáliz del dolor cuantas veces Dios lo desee. Pero no se ha
de creer que Dios lo desea todas las veces que hay que soportar algún
sufrimiento, sean las que sean las causas y circunstancias. Las palabras del
Evangelio y la conducta de Jesús no indican que Dios quiera esto de todos los
hombres en todo momento, y la Iglesia no les ha dado de ningún modo esta
interpretación.
Pero los hechos y las actitudes del Señor
encierran una significación profunda para todos los hombres. Son innumerables
en este mundo aquellos a quienes oprimen sufrimientos (enfermedades,
accidentes, guerras, calamidades naturales) cuyas amarguras no pueden endulzar.
El ejemplo de Cristo en el Gólgota, su oposición a endulzar sus dolores, son
para ellos una fuente de consolación y de fuerza. Además, el Señor ha advertido
a los suyos que a todos les espera este cáliz. Los Apóstoles, y después de
ellos millares de mártires, han dado testimonio de esto y continúan dándolo
gloriosamente hasta nuestros días. Frecuentemente, sin embargo, la aceptación
de los sufrimientos sin mitigación no representa ninguna obligación y no
responde a una norma de perfección. El caso se presenta ordinariamente cuando
existen para esto motivos serios y las circunstancias no imponen lo contrario.
Se puede entonces evitar el dolor, sin ponerse absolutamente en contradicción
con la doctrina del Evangelio.
Conclusión y respuesta a la segunda pregunta
La conclusión del desarrollo precedente se
puede formular así: dentro de los límites indicados, y si se observan las
condiciones requeridas, la narcosis, que lleva consigo una disminución o
supresión de la conciencia, es permitida por la moral natural y compatible con
el espíritu del Evangelio.
III
USO DE ANALGÉSICOS EN LOS
MORIBUNDOS
Nos queda por examinar vuestra tercera
pregunta: "El uso de analgésicos que adormecen la conciencia, ¿es lícito
en general, y durante el período que sigue a la operación en particular, y aun
con los moribundos y los pacientes en peligro de muerte, cuando hay para ello
una indicación clínica? ¿Es lícito, aun en ciertos casos (cánceres inoperables,
enfermedades incurables), en que la mitigación del dolor se efectúa
probablemente a costa de la duración de la vida, que con ello se abrevia?"
Esta tercera pregunta no es en el fondo
sino una aplicación de las dos primeras al caso especial de los moribundos y al
efecto particular de abreviar la duración de la vida.
Que los moribundos tengan más que otros la
obligación moral natural o cristiana de aceptar el dolor o de rechazar su
mitigación, esto no depende ni de la naturaleza de las cosas ni de las fuentes
de la revelación. Mas como, según el espíritu del Evangelio, el sufrimiento
contribuye a la expiación de los pecados personales y a la adquisición de más
abundantes méritos, aquellos cuya vida está en peligro tienen por cierto un
motivo especial para aceptarlo, porque, con la muerte ya cercana, esta
posibilidad de obtener nuevos méritos corre el riesgo de desaparecer bien
pronto. Pero este motivo interesa directamente al enfermo, no al médico que
practica la analgesia, suponiendo que el enfermo consienta en ella o aun la
haya pedido expresamente. Sería evidentemente ilícito practicar la anestesia
contra la voluntad expresa del moribundo (cuando él es sui iuris).
Parece oportuno precisar algo esta materia,
pues no rara vez se presenta este motivo de un modo incorrecto. A veces se
intenta probar que los enfermos y moribundos están obligados a soportar los
dolores físicos para adquirir más méritos, basándose en la invitación a la
perfección que el Señor dirige a todos: Estote ergo vos perfecti, sicut et
Pater vester caelestis perfectus est (Matth. 5, 48), o en las palabras del
Apóstol: Haec est voluntas Dei, santificatio vestra (I Thess. 4, 3). A veces se
aduce un principio de razón, según el cual no sería lícita ninguna indiferencia
con respecto a la obtención (aun gradual y progresiva) del fin último, hacia el
que tiende el hombre; o el precepto del amor de sí mismo bien ordenado, que
impondría el buscar los bienes eternos en la medida que las circunstancias de
la vida cotidiana permitan conseguirlos; o incluso el primero y más grande de
los mandamientos, el de amar a Dios sobre todas las cosas, que no dejaría lugar
a alternativa alguna en el aprovechamiento de las ocasiones concretas ofrecidas
por la Providencia. Ahora bien: el crecimiento en el amor de Dios y en el
abandono en su voluntad no procede de los sufrimientos mismos que se aceptan,
sino de la intención voluntaria, sostenida por la gracia; esta intención, en
muchos moribundos, puede afianzarse y hacerse más viva si se atenúan sus
sufrimientos, porque éstos agravan el estado de debilidad y agotamiento físico,
estorban el impulso del alma y minan las fuerzas morales, en vez de
sostenerlas. Por el contrario, la supresión del dolor, procura una distensión
orgánica y psíquica, facilita la oración y hace posible una entrega de sí más
generosa. Si algunos moribundos consienten en sufrir como medio de expiación,
fuente de méritos para progresar en el amor de Dios y el abandono a su
voluntad, que no se les imponga la anestesia; ayúdeseles más bien a seguir su
propio camino. En el caso contrario, no sería oportuno sugerir a los moribundos
las consideraciones ascéticas antes enunciadas, y convendrá recordar que en
lugar de contribuir a la expiación y al mérito, puede el dolor dar también
ocasión a nuevas faltas.
Añadamos unas palabras sobre la supresión
del conocimiento en los moribundos no motivada por el dolor. Puesto que el Señor
quiso sufrir la muerte con plena conciencia, el cristiano desea imitarle
también en esto. La Iglesia, por otra parte, da a los sacerdotes y a los fieles
un Ordo commendationis animae, una serie de oraciones para ayudar a los
moribundos a salir de este mundo y entrar en la eternidad. Si esas oraciones
conservan su valor y su sentido, aun cuando se digan a un enfermo inconsciente,
en cambio normalmente suministran luz, consolación y fuerza a quien puede tomar
parte en ellas. De esta manera la Iglesia da a entender que, sin razones
graves, no hay que privar de conocimiento al moribundo. Cuando la naturaleza lo
hace, los hombres lo deben aceptar; pero no lo han de hacer de propia
iniciativa, a no ser que haya para ello serios motivos. Tal es, por otra parte,
el deseo de los mismos interesados; cuando tienen fe, anhelan la presencia de
los suyos, de un amigo, de un sacerdote, para que les ayude a bien morir.
Quieren conservar la posibilidad de adoptar sus últimas disposiciones, de decir
una oración postrera, una última palabra a los asistentes. Impedírselo repugna
al sentimiento cristiano y aun simplemente humano. La anestesia empleada al
acercarse la muerte con el único fin de evitar al enfermo un final consciente,
sería no ya una conquista notable de la terapéutica moderna, sino una práctica
verdaderamente deplorable.
Vuestra pregunta presuponía más bien la
hipótesis de una indicación clínica seria (por ejemplo, dolores violentos,
estados morbosos de depresión y de angustia). El moribundo no puede permitir, y
menos aún pedir al médico, que le procuren la inconsciencia si de ese modo se
incapacita para cumplir deberes morales graves, por ejemplo, arreglar asuntos
importantes, hacer su testamento, confesarse. Ya hemos dicho que la razón de
adquirir mayores méritos no basta en sí para hacer ilícito el uso de
narcóticos. Para juzgar sobre esta licitud habrá que preguntarse también si la
narcosis será relativamente breve (por una noche o por algunas horas) o
prolongada (con o sin interrupciones) y considerar si el uso de las facultades
superiores volverá en ciertos momentos, durante algunos minutos siquiera o
durante algunas horas, de modo que dé al moribundo la posibilidad de hacer lo
que su deber le impone (por ejemplo, reconciliarse con Dios). Por lo demás, un
médico concienzudo, aun cuando no sea cristiano, jamás cederá a las presiones
de quien quisiere, contra la voluntad del moribundo, hacerle perder su lucidez
para impedirle que tome ciertas decisiones.
Cuando, a pesar de las obligaciones que le
incumben, el moribundo pide la narcosis, para la cual hay motivos serios, un
médico consciente de su deber no se prestará a ello, sobre todo si es
cristiano, sin invitarle antes, bien por sí mismo, o mejor aun, por intermedio
de otro, a cumplir previamente sus obligaciones. Si el enfermo se niega
obstinadamente a ello y persiste en pedir el narcótico, el médico se lo puede
dar sin hacerse culpable de cooperación formal a la falta cometida. Esta, en
efecto, no depende de la narcosis, sino de la voluntad inmoral del paciente; se
le dé o no la analgesia, su comportamiento será idéntico; no cumplirá su deber.
Queda, sí, la posibilidad de arrepentimiento, pero no hay ninguna probabilidad
seria de ello y ¿quién sabe si no se endurecerá aun más en el mal?
Pero si el moribundo ha cumplido todos sus
deberes y recibido los últimos sacramentos, si las indicaciones médicas claras
sugieren la anestesia, si en la fijación de las dosis no se pasa de la cantidad
permitida, si se mide cuidadosamente su intensidad y duración y el enfermo está
conforme, entonces no hay nada que objetar: la anestesia es moralmente lícita.
...Y tratándose de enfermos inoperables o incurables
¿Habría que renunciar al narcótico si su
acción acortase la duración de la vida? Desde luego, toda forma de eutanasia
directa, o sea, de administración de narcótico con el fin de provocar o
acelerar la muerte, es ilícita, porque entonces se pretende disponer
directamente de la vida. Uno de los principios fundamentales de la moral
natural y cristiana es que el hombre no es dueño y propietario de su cuerpo y
de su existencia, sino únicamente usufructuario. Se arroga un derecho de
disposición directa cuantas veces uno pretende abreviar la vida como fin o como
medio. En la hipótesis a que os referís, se trata únicamente de evitar al
paciente dolores insoportables; por ejemplo, en casos de cáncer inoperable o de
enfermedad incurable.
Si entre la narcosis y el acortamiento de
la vida no existe nexo alguno causal directo, puesto por la voluntad de los
interesados o por la naturaleza de las cosas (como sería el caso, si la
supresión del dolor no se pudiese obtener sino mediante el acortamiento de la
vida), y si, por el contrario, la administración de narcóticos produjese por sí
misma dos efectos distintos, por una parte el alivio de los dolores y por otra
la abreviación de la vida, entonces es lícita; habría aún que ver si entre esos
dos efectos existe una proporción razonable y si las ventajas del uno compensan
los inconvenientes del otro. Importa también, ante todo, preguntarse si el
estado actual de la ciencia no permite obtener el mismo resultado empleando
otros medios, y luego no traspasar en el uso del narcótico los límites de lo
prácticamente necesario.
Conclusión y respuesta a la tercera pregunta
En resumen, Nos preguntáis: "La
supresión del dolor y del conocimiento por medio de narcóticos (cuando la
reclama una indicación médica), ¿está permitida por la religión y la moral al
médico y al paciente (aun al acercarse la muerte y previendo que el empleo de
narcóticos acortará la vida)?" Se ha de responder: "Si no hay otros
medios y si, dadas las circunstancias, ello no impide el cumplimiento de otros
deberes religiosos y morales, sí."
Como lo hemos ya explicado, el ideal del
heroísmo cristiano no obliga, al menos de manera general, a rechazar una
narcosis, por otra parte justificada, ni aun al acercarse la muerte; todo
depende de las circunstancias concretas. La resolución más perfecta y más
heroica puede darse lo mismo admitiendo que rechazando la narcosis.
EXHORTACIÓN FINAL
Nos atrevemos a esperar que estas
reflexiones sobre la analgesia, considerada desde el punto de vista moral y
religioso, os ayudarán a cumplir vuestros deberes profesionales con un sentido
más fino aún de vuestras responsabilidades. Deseáis seguir enteramente fieles a
las exigencias de vuestra fe cristiana y conformar totalmente a ella vuestra
actividad. Pues lejos de concebir esas exigencias como trabas puestas a vuestra
libertad y a vuestra iniciativa, ved más bien en ellas el llamamiento a una vida
infinitamente más elevada y más bella, que no se puede conquistar sin esfuerzos
ni renuncias, pero cuya plenitud y alegría son ya sensibles aquí abajo para
quien sabe entrar en comunión con la persona de Cristo, que vive en su Iglesia,
animándola con su espíritu, difundiendo en todos sus miembros su amor redentor,
el único que ha de triunfar definitivamente del sufrimiento y de la muerte.
Nos imploramos que el Señor os colme de sus
dones, a vosotros, a vuestras familias y a vuestros colaboradores, y de todo
corazón os concedemos Nuestra paternal Bendición Apostólica.
Pío XII
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